+7 967 139 36 96

Контакты

Операции с использованием аллотрансплантатов

В настоящее время существует несколько способов коррекции выпадения прямой кишки с использованием аллотрансплантатов.

Переднепетлевая ректопексия (операция Рипштейна)

Синтетический имплантат для фиксации прямой кишки впервые применил американский хирург Рипштейн. В 1952 г. он предложил трансабдоминальный метод лечения выпадения прямой кишки — переднепетлевую ректопексию. При выполнении оперативного вмешательства прямая кишка мобилизуется до уровня леваторов и оборачивается синтетической сеткой спереди. Трансплантат фиксируется к пресакральной фасции нерассасывающимся материалом, отступив от средней линии — на 1 см с обеих сторон.

При выполнении операции Рипштейна рецидивы заболевания составляют от 4 до 13%, а развитие запоров в послеоперационном периоде наблюдается практически у половины оперированных пациентов. Выполнение данного вмешательства приводит к значительному улучшению держания кала у 20-60% пациентов. Полное исчезновение симптомов обструктивной дефекации достигается лишь у 20%, частичное улучшение — у 32%, а прогрессирование симптомов — у 48% больных.

Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса)

В 1959 г. для лечения прямокишечного выпадения Уэллсом была разработана другая методика ректопексии. Он предложил полностью мобилизовывать прямую кишку от мыса крестца до тазового дна с обязательным пересечением латеральных связок. Затем кишку фиксируют к крестцу при помощи ивалоновой губки, устанавливаемой в пресакральное пространство. После выполнения данного оперативного вмешательства было отмечено большое число (до 90%) осложнений, связанных как с массивной мобилизацией кишки с пересечением боковых связок, так и с использованием в качестве трансплантата ивалоновой губки. В этой связи операция была модифицирована. Для фиксации прямой кишки использовали тефлоновую либо марлексную сетки, а мобилизация производилась лишь по задней и боковым полуокружностям с сохранением интактными боковых связок прямой кишки.

Заднепетлевая ректопексия сопровождается возникновением рецидивов в 3-6%, а улучшение держания в послеоперационном периоде происходит у 3-40% пациентов. Вероятность запоров в послеоперационном периоде хотя и ниже, чем при предыдущем методе, и составляет 19%, но, тем не менее, остаётся высокой.

Ректопексия с резекцией толстой кишки

Применение трансабдоминальных операций с резекцией толстой кишки впервые описал в 1951 г. S. Stabins, который сообщил о хороших результатах выполнения передней резекции прямой кишки при лечении ректального пролапса. В последующем и другие хирурги сочетали высокую переднюю резекцию прямой кишки с резекцией удлиненной сигмовидной кишки. H. Frykman в 1969 году предложил дополнять ректопексию резекцией сигмовидной кишки и перитонизацией зоны анастомоза. Одним из основных преимуществ данного вида вмешательств является снижение частоты рецидивов с улучшением моторной функции прямой кишки. Однако, в связи с расширенным объёмом операции, закономерно увеличивается количество послеоперационных осложнений, по сравнению с изолированной ректопексией.

Рецидивы ректального пролапса после выполнения резекционной ректопексии развиваются в 2-5% случаев. Частота послеоперационных осложнений достигает 20%, среди которых наиболее часто наблюдаются непроходимость и несостоятельность анастомоза. Существует распространённое мнение, что выполнение резекции сигмовидной кишки при ректальном пролапсе предпочтительнее у пациентов с хроническим толстокишечным стазом. Однако, по данным ряда литературных источников, объем такой резекции является неадекватным, и поэтому у больных с нарушением транзита по толстой кишке применяют ректопексию с субтотальной колэктомией. Одним из главных недостатков резекционных методов лечения является ухудшение анального держания в послеоперационном периоде. В этой связи, всё большее число хирургов сходятся во мнении, что выполнение резекции кишки у пациентов с сопутствующей анальной инконтиненцией противопоказано.

Результаты передней резекции прямой кишки, как метода лечения ректального пролапса, не столь обнадёживающие. В исследовании, включающем 113 пациентов, перенёсших переднюю резекцию прямой кишки, установлено, что частота рецидивов с течением времени увеличивается и через 2, 5 и 10 лет после операции составляет 3, 6 и 12%, соответственно. У 29% пациентов выявлены послеоперационные осложнения, в том числе, у 3 больных — несостоятельность анастомоза. По другим данным, в течение 6 лет после операции рецидив развивался у 7% больных. У пациентов с сопутствующим недержанием кала низкое наложение анастомоза может привести к полной потере контроля над дефекацией. В этой связи, выполнение передней резекции прямой кишки следует рассматривать лишь как крайний вариант лечения. Он показан при ректальном пролапсе, осложнённом солитарной язвой, деформирующей стенку кишки и нарушающей кишечную проходимость.

Ректо(кольпо)сакропексия

В 1984 г. Orr-Loygue была предложена вентропексия, которая заключалась в полной мобилизации прямой кишки по передней и задней полуокружностям до уровня леваторов с последующей фиксацией двух нейлоновых имплантатов к переднебоковым стенкам кишки и пресакральной фасции. Основываясь на данной методике, D’Hoore в 2004 г. впервые описал ректо(кольпо)сакропексию и её потенциальные преимущества для предотвращения запоров в послеоперационном периоде.

Технология предполагает мобилизацию прямой кишки по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У женщин операция выполняется с расщеплением ректовагинальной перегородки и мобилизацией кишки до анального сфинктера. Синтетический имплантат подшивается ко всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки и несколькими швами к заднему своду влагалища. Таким образом, устраняется сопутствующее выпадению ректоцеле, и с помощью фиксации задней стенки влагалища укрепляется тазовое дно. Затем свободный конец сетки фиксируется к надкостнице крестца и операция завершается ушиванием тазовой брюшины. При выполнении данного вмешательства боковые связки прямой кишки остаются интактными, что позволяет сохранить тазовые нервы и снизить риск развития запоров в послеоперационном периоде.

По данным двенадцати нерандомизированных исследований, включивших анализ лечения 728 пациентов, частота рецидивов после данного вмешательства составила лишь 3,4%, а среднее число послеоперационных осложнений — 23%. Возникновение запоров в послеоперационном периоде наблюдалось лишь у 14,4% пациентов. При лечении внутреннего выпадения прямой кишки методом ректо(кольпо)сакропексии рецидивы заболевания возникают в 3,4-8% случаев, частота послеоперационных осложнений составляет 4,6-6,6%. Полный регресс симптомов обструктивной дефекации отмечается у 88-92,8% пациентов.

Таким образом, несмотря на все многообразие хирургических способов коррекции выпадения прямой кишки, ни один из предложенных методов не может гарантировать оптимальный результат в отношении рецидивов заболевания и функционального состояния толстой кишки. В этой связи, необходимо проведение новых исследований, направленных на поиск более эффективных методов хирургического лечения выпадения прямой кишки, а также способов коррекции функциональных нарушений в послеоперационном периоде.

Записаться на прием Задать вопрос  Отзывы  

Свежие статьи блога

14.09.18

Проктологические проблемы у мужчин

В своем новом выступлении на канале Mediametrics Doctor я разговариваю с ведущей Тамарой Барковской об основных проктологических заболеваниях мужчин, методах их диагностики и лечения.

15.06.18

Проктология и беременность

На канале Mediametrics Doctor вышла видеозапись моего интервью для радио MediaMetrics, в котором я рассказываю о наиболее частых заболеваниях, которые могут проявиться во время беременности.

24.05.16

Подготовка и проведение колоноскопии

Колоноскопия — наиболее точное исследование внутренней поверхности толстой и прямой кишки с помощью специального гибкого зонда-эндоскопа. Врач с помощью этой гибкой трубки со светопроводящим волокном и видеокамерой осматривает все отделы толстой и прямой кишки.

15.05.16

Подготовка к операции и восстановление после нее

Я расскажу вам, как подготовиться к  проктологической операции, как она проходит, к чему надо быть готовым и какие рекомендации следует соблюдать после неё. Лишь при соблюдении всех предписаний возможно стать полноценно здоровым человеком и обрести достойное качество жизни, навсегда забыв о проблемах, которые заставили вас обратиться к проктологу.