Промежностные операции

Многие исследователи признают, что выполнение хирургических вмешательств промежностным доступом приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков госпитализации, а также сопровождается менее интенсивным болевым синдромом в послеоперационном периоде. Тем не менее, значительно более высокая частота рецидивов (в 4 раза выше, по сравнению с трансабдоминальным доступом) и неудовлетворительные функциональные результаты существенно ограничивают их применение.

Операция Микулича

Впервые о резекции выпадающего участка прямой кишки трансанальным доступом сообщил J. Mikulicz в 1889 г. Эта операция нашла сторонников как на родине автора, так и за рубежом из-за технической простоты и малой травматичности. Однако большое число рецидивов (до 20%), серьёзные осложнения (кровотечение и перитонит) и высокая летальность (до 11%) заставили хирургов на длительное время отказаться от этой методики.

Операция Тирша

Совершенно иной подход к решению проблемы ректального пролапса предложил в 1891 году Thierch , который использовал подкожное введение серебряной проволоки для сужения заднего прохода. Этот метод подкупал своей простотой и эффективностью и сразу стал весьма популярным среди хирургов. Однако, проволока не обладала необходимой эластичностью, операция часто осложнялась развитием рубцовой стриктуры и нагноением раны. Позднее взамен проволоки было предложено большое число различных материалов, но это не улучшило результаты лечения. Выраженное нарушение дефекации из-за чрезмерного сужения анального канала приводило к необходимости сильного натуживания, что почти всегда вызывало рецидив заболевания. В этой связи, от операции Тирша в последующем отказалось большинство хирургов.

Операция Зеренина

В.А. Зеренин в 1902 г. при помощи промежностного доступа мобилизовал прямую кишку в проксимальном направлении и фиксировал её к мысу крестца с захватом в шов продольной связки крестца. Основным недостатком метода являлась доступность фиксации только нижнеампулярного отдела прямой кишки при сохранении мобильности вышележащих отделов. Операция Зеренина не нашла широкого применения, так как приводила к большому числу рецидивов выпадения (до 30 %) и частому развитию местных гнойно-воспалительных осложнений.

Описанные хирургические вмешательства, в основном, представляют исторический интерес. Однако, такие методы коррекции ректального пролапса, как операция Делорма и операция Альтмеера, продолжают применяться и в настоящее время.

Операция Делорма

Дальнейшее развитие хирургической мысли привело к разработке ещё одного способа коррекции выпадения прямой кишки. В 1900 году французский хирург M. Delormе предложил отделять от мышечного слоя слизистую оболочку выпавшей части кишки и иссекать её. Некоторые авторы дополнительно накладывали гофрирующие шёлковые, либо кетгутовые швы на стенку прямой кишки для создания мышечного валика, укрепляющего наружный сфинктер. Положительной стороной данного вмешательства является малая травматичность, однако вероятность развития рецидивов пролапса выше, чем при трансабдоминальных операциях и составляет от 10% до 15%. Воспалительные осложнения, задержка мочеиспускания, кровотечение и запоры встречаются в 4-12% случаев. Держание кишечного содержимого и моторная функция ободочной кишки улучшаются после операции. В одном из немногочисленных исследований, по данным манометрии, давление покоя и волевого сокращения анального сфинктера достоверно возрастают после выполнения операции делорма.

Операция Альтмеера

В 1952 г. W.A. Altemeier предложил выполнять резекцию прямой и участка сигмовидной кишок промежностным доступом с одновременной пластикой мышц тазового дна. Преимущество данной операции заключается в низкой частоте осложнений (до 10%), таких как кровотечение из линии швов, тазовые абсцессы и несостоятельность анастомоза. Частота рецидивов составляет от 16 % до 30%. Для сравнения результатов операции Альтмеера с трансабдоминальными методами коррекции ректального пролапса было выполнено рандомизированное контролируемое исследование с небольшой выборкой (n=20). В результате частота рецидивов составила 10% в группе промежностных операций, в то время как при трансабдоминальных операциях возникновения рецидивов отмечено не было.

Эндоректальная циркулярная проктопластика по Лонго

Среди промежностных методик лечения внутренней ректальной инвагинации в настоящее время наиболее распространена эндоректальная циркулярная проктопластика по Лонго — «STARR» техника (stepler transanal rectal resection).

Обычно при выполнении данной операции используются два циркулярных сшивающих аппарата. В анальный канал вводят окончатый аноскоп, затем прошивают двумя рядами полукисетных швов стенку прямой кишки по передней полуокружности, захватывая инвагинат. Расстояние между швами 1 см. После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают ранее наложенные швы и производят резекцию избыточных тканей при помощи циркулярного степлера. Аналогичным образом поступают и с задней стенкой.

Частота послеоперационных осложнений при этом методе достигает 15-47%. Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию (до 40%). Однако, спустя год, он сохраняется лишь у 10% пациентов. Преимуществом операции Лонго является достижение существенного улучшения эвакуаторной функции прямой кишки в послеоперационном периоде.